Δουλεύουν οι Δίαιτες Αποτοξίνωσης?

Μια μάστιγα που δεν λέει να εξαφανιστεί με τίποτα, και εμφανίζεται σε ένα πολύ βολικό χρονικό σημείο στο internet, δηλαδή κυρίως μετά τις γιορτές που το ενοχικό σύνδρομο για το φαγητό που κατανάλωσες έχει βαρέσει κόκκινο, είναι οι δίαιτες αποτοξίνωσης. Site, vloggers, influencers, άτομα που το παίζουν διαιτολόγοι, και πολλοί άλλοι, προσπαθούν να μας δείξουν πως θα κάνουμε την «τέλεια» αποτοξίνωση για τον οργανισμό μας. Έτσι, αποφασίσαμε να μελετήσουμε τις έρευνες που σχετίζονται με αυτές τις δίαιτες, και τελικά να απαντήσουμε, βασισμένοι σε αποδεικτικά στοιχεία, δουλεύουν οι δίαιτες αποτοξίνωσης ή εν τέλει μπορεί να αποδειχθούν ιδιαίτερα επικίνδυνες?

Μια γενική κριτική στις δίαιτες αποτοξίνωσης

Καταρχάς, οι κατασκευαστές τέτοιων υποτιθέμενα αποτοξινωτικών διαιτών υποστηρίζουν ότι «καθαρίζουν» ολόκληρο τον οργανισμό ή συγκεκριμένα όργανα, προωθούν την απώλεια βάρους και γενικότερα την υγεία και συνήθως η δίαιτα που προτείνεται είναι ακραία περιοριστική. Ένα από τα πιο πετυχημένα παραδείγματα παγκοσμίως είναι το Master Cleanse, το οποίο προτείνει 6-12 ποτήρια χυμό λεμονιού με σιρόπι σφενδάμου και πιπέρι καγιέν ως το μόνο σας «φαγητό». Σύμφωνα με τον δημιουργό του, αυτό το πρόγραμμα προωθεί τον αποκλεισμό κάθε είδους ασθένειας!

Πόσο ασαφής και βολικός μπορεί να είναι ένας τέτοιος ισχυρισμός!

Για την ακρίβεια, υπάρχει ακόμα και έρευνα, η οποία έγινε το 2009, και διερεύνησε την ασάφεια των εταιρειών που προωθούν τις δίαιτες αποτοξίνωσης. Οι ερευνητές μίλησαν με 15 εταιρείες που κατασκευάζουν προγράμματα αποτοξίνωσης και βρήκαν ότι καμία από αυτές δεν μπορούσε να δώσει μια συγκεκριμένη απάντηση για τις βλαβερές ουσίες που υποτίθεται ότι εξαλείφονται. Επίσης, από όλες τις εταιρίες δόθηκε διαφορετικός ορισμός της λέξης “detox”. [1 http://senseaboutscience.org/wp-content/uploads/2017/01/Detox-Dossier.pdf]

Και ερχόμαστε στο ζουμί της υπόθεσης, υπάρχουν τελικά έρευνες που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα τους?

Την απάντηση μας δίνει μια ανασκόπηση (η ανασκόπηση περιλαμβάνει την μελέτη όλων των υπάρχουσων ερευνών πάνω στο θέμα) που δημοσιεύτηκε το 2015 στο Journal of Human Nutrition and Dietetics και συμπεραίνει πως ΔΕΝ υπάρχουν σημαντικά αποδεικτικά στοιχεία που να υποστηρίζουν την χρήση διαιτών αποτοξίνωσης για την διαχείριση του βάρους ή την εξάλειψη των τοξινών και ότι θα πρέπει οι επαγγελματίες υγείας να αποθαρρύνουν τη χρήση τους. Επίσης, επισημαίνουν ότι δεν έχουν διενεργηθεί τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας των εμπορικά διαθέσιμων διαιτών αποτοξίνωσης. Στην κλινική έρευνα, οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές είναι ο καλύτερος τρόπος για να μελετήσουμε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των νέων θεραπειών ή διατροφικών παρεμβάσεων στην συγκεκριμένη περίπτωση.

[2 Klein AV, Kiat H. Detox diets for toxin elimination and weight management: a critical review of the evidence.J Hum Nutr Diet (2015) ]

Οπότε σε αυτό το σημείο πρέπει να βγάλουμε ένα γρήγορο συμπέρασμα: Οποιοσδήποτε, είτε είναι επιστήμονας υγείας ή όχι, σας έχει προτείνει να κάνετε δίαιτα αποτοξίνωσης δεν έχει διαβάσει ούτε γραμμή από επιστημονική έρευνα.

Δυστυχώς για τους λάτρεις της αποτοξίνωσης, οι έρευνες που υπάρχουν για το συγκεκριμένο θέμα είναι λίγες, έχουν σημαντικά μεθοδολογικά σφάλματα (όπως μικρό δείγμα ατόμων ή έλλειψη control group) και τους λείπει το πιο σημαντικό στοιχείο που είναι το peer review δηλαδή η αξιολόγηση της επιστημονικής μελέτης από άλλους επαγγελματίες που εργάζονται στον ίδιο τομέα.  [2]

Οι δύο τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές που βρήκαμε και αξίζουν την προσοχή μας είχαν τα παρακάτω ευρήματα:

Η μία έρευνα δημοσιεύτηκε το 2015 από τον Kim και τους συνεργάτες του. Σε αυτή την έρευνα, μεσήλικες γυναίκες χωρίστηκαν σε 3 group: το Master Cleanse που αναφέραμε πιο πριν, το placebo και το control. Το control group συνέχισε να τρώει όπως συνήθως, ενώ το Master Cleanse και το placebo group έτρωγαν μόνο 400 θερμίδες ανά ημέρα. Τα αποτελέσματα έδειξαν παρόμοια απώλεια βάρους και θετικές επιδράσεις στην υγεία, χωρίς κάποια ομάδα να υπερτερεί της άλλης. [3 Kim MJ, et al. Lemon detox diet reduced body fat, insulin resistance, and serum hs-CRP level without hematological changes in overweight Korean women. Nutr Res (2015) ]

Η δεύτερη κλινική δοκιμή που δημοσιεύτηκε το 2019,  μελέτησε την επίδραση ενός αποτοξινωτικού συμπληρώματος σε υγιείς ενήλικες γυναίκες, χωρίς όμως θερμιδικό περιορισμό, και βρέθηκε ότι δεν υπήρχε καμία επίδραση στον οργανισμό ή στην απώλεια βάρους. [4 Tinsley G, et al. A Purported Detoxification Supplement Does Not Improve Body Composition, Waist Circumference, Blood Markers, or Gastrointestinal Symptoms in Healthy Adult Females. J Diet Suppl (2018) ]

Οπότε, η «μαγική λύση» αυτών των διαιτών μάλλον βρίσκεται στον θερμιδικό περιορισμό.

Και αυτές οι δύο μελέτες μας φέρνουν στο δεύτερο θέμα: γιατί νιώθεις ότι οι δίαιτες αποτοξίνωσης δουλεύουν?

Αυτό που παρατηρείς και πιστεύεις ότι δουλεύουν είναι η αρχικά μεγάλη απώλεια βάρους. Πως συμβαίνει όμως αυτή, και κυρίως χάνεις λίπος σε αυτή την διαδικασία?

Για να ερμηνεύσουμε αυτή την αλλαγή είναι σημαντικό να ταξινομήσουμε τις δίαιτες αποτοξίνωσης και αυτό που έχουν κοινό είναι ότι αποτελούν δίαιτες πολύ χαμηλών θερμίδων (τις λεγόμενες VLCD).

Σε μια τέτοια δίαιτα ο οργανισμός δεν λαμβάνει αρκετούς υδατάνθρακες, οπότε αρχικά θα πρέπει να καταφύγει στην πιο άμεση πηγή ενέργειας για να διατηρήσει σταθερά τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα. Αυτή η πηγή ενέργειας είναι το γλυκογόνο που αποθηκεύεται κυρίως στους μυς και στο ήπαρ. [5  Cahill GF Jr. Fuel metabolism in starvation. Annu Rev Nutr (2006)]

Τι είναι το γλυκογόνο, όμως?

Ουσιαστικά, ο οργανισμός μας έχει δύο τρόπους να αποθηκεύσει τους υδατάνθρακες που τρώμε. Μπορεί να τους μετατρέψει σε λίπος, μια διαδικασία που αποκαλείται De Novo λιπογένεση, αλλά πρώτα θα ξαναγεμίσει τις αποθήκες γλυκογόνου του στο ήπαρ και στους μυς. Οπότε, το γλυκογόνο είναι η άμεση πηγή ενέργειας (με τη μορφή υδατάνθρακα) που θα καταφύγει ο οργανισμός μας, όταν του στερούμε το φαγητό (για παράδειγμα κατά την διάρκεια του ύπνου).  [5]

Όμως, το γλυκογόνο δεν μπορεί να αποθηκευτεί μόνο του, για αυτό συνδέεται με νερό. Το γεγονός αυτό το καθιστά αρκετά πιο «βαρύ». Με λίγα λόγια, ο ανθρώπινος οργανισμός για να αποθηκεύσει 1g γλυκογόνου, χρειάζεται τουλάχιστον 3 γραμμάρια νερό για να το αποθηκεύσει στους μυς, και 2,4 γραμμάρια για να το αποθηκεύσει στο ήπαρ.

Έτσι, ένα υγιές συκώτι έχει μέγιστη χωρητικότητα 289-432g γλυκογόνου με νερό στους άντρες και 241-364 στις γυναίκες.

Πίνακας   1

[6 Molina DK, DiMaio VJ. Normal Organ Weights in Women: Part II-The Brain, Lungs, Liver, Spleen, and Kidneys. Am J Forensic Med Pathol (2015) ]
[7 Molina DK, DiMaio VJ. Normal organ weights in men: part II-the brain, lungs, liver, spleen, and kidneys. Am J Forensic Med Pathol (2012) ]

Στους μυς τα πράγματα είναι πιο περίπλοκα. Αρχικά, η μυϊκή μάζα διαφέρει αρκετά από άτομο σε άτομο.

Η πιο πρόσφατη έρευνα που μελέτησε τα χαρακτηριστικά του μέσου ανθρώπου σήμερα, σε σχέση με το 1975, κατέληξε σε ένα εύρος 22-40kg μυϊκής μάζας για τους άντρες και 15-30 για τις γυναίκες. [8 Later W, et al. Is the 1975 Reference Man still a suitable reference?. Eur J Clin Nutr (2010) ]

 Επίσης, το μέσο περιεχόμενο γλυκογόνου (χωρίς το νερό) στους μυς είναι 11,7 γραμμάρια ανά κιλό μυϊκής μάζας. [9 Hultman E. Muscle glycogen in man determined in needle biopsy specimens: method and normal values. Scand J Clin Lab Invest (1967) ]

Έτσι, αν συνδυάσουμε αυτά τα δύο, θα διαπιστώσουμε ότι οι άντρες κουβαλούν περίπου 256-466 γραμμάρια γλυκογόνου στους μύες τους, ενώ οι γυναίκες 175-350.

Πολλαπλασιάζοντας αυτούς τους αριθμούς με το 3 (που είναι τα λιγότερα πιθανά γραμμάρια αποθήκευσης του γλυκογόνου με νερό στους μυς) καταλήγουμε σε βάρος: 768-1.398 γραμμάρια για τους άντρες και 525-1.050 γραμμάρια για τις γυναίκες. [10 Fernández-Elías VE, et al. Relationship between muscle water and glycogen recovery after prolonged exercise in the heat in humans. Eur J Appl Physiol (2015)]

Πίνακας 2

 Έτσι, οι άντρες κουβαλούν περίπου 1-1,8 κιλά γλυκογόνου (μαζί με νερό) στο ήπαρ και στους μύες του και οι γυναίκες 0,7-1,4 κιλά και αυτό με την πιο συντηρητική  προσέγγιση.  

Μια παλιότερη έρευνα στην οποία συμμετείχαν 12 γυναίκες διαφορετικού Δείκτη Μάζας Σώματος, βρήκε ότι μετά από 4 ημέρες δίαιτας πολύ χαμηλών θερμίδων η απώλεια βάρους έφτανε από τα δύο έως τα 7,4 κιλά.  Φυσικά, χαμηλότερη κατανάλωση φαγητού σημαίνει και λιγότερο φαγητό (οπότε και βάρος), που κινείται μέσα στο έντερο.

Πίνακας 3

[11 Kreitzman SN, Coxon AY, Szaz KF. Glycogen storage: illusions of easy weight loss, excessive weight regain, and distortions in estimates of body composition. Am J Clin Nutr (1992)]

Οπότε, οι δίαιτες πολύ χαμηλών θερμίδων εξαντλούν τα αποθέματα γλυκογόνου με αποτέλεσμα ΕΝΤΥΠΩΣΙΑΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ, βραχυπρόθεσμα. Γιατί οι δίαιτες αποτοξίνωσης έχουν σχεδιαστεί έξυπνα, έχουν συνήθως μικρή διάρκεια, οπότε δεν τις βλέπεις ποτέ να αποτυγχάνουν!

Βέβαια, όταν ξεκινήσεις να τρως κανονικά, οι αποθήκες γλυκογόνου (μαζί με το νερό που περιέχει) θα αποκατασταθούν και το βάρος στο μεγαλύτερο μέρος του θα επανέλθει. Αυτό που κατάφερες εν τέλει είναι να αδειάσεις τις αποθήκες σου και μετά να τις ξαναγεμίσεις.

Πέρα όμως από την αποδόμηση των διαιτών αποτοξίνωσης είναι σημαντικό να διευκρινίσουμε αν μπορούν να αποτελέσουν κίνδυνο για την υγείας μας.

Οι κύριοι κίνδυνοι για την υγεία σχετίζονται με τον ακραίο περιορισμό της προσλαμβανόμενης ενέργειας αλλά και την ανεπαρκή θρεπτική τους αξία. Το γεγονός αυτό μπορεί να οδηγήσει σε ελλείψεις πρωτεϊνών και βιταμινών, ανισορροπία ηλεκτρολυτών, γαλακτική οξέωση και ακόμη και θάνατο. [2]

Οπότε, έχουν καταγραφεί περιπτώσεις σοβαρών επιπλοκών στην υγεία λόγω της εφαρμογής διαιτών αποτοξίνωσης?

Και η απάντηση είναι: ΝΑΙ

Το 2017, λοιπόν, δημοσιεύτηκε άρθρο στο American Journal of Kidney Diseases, το οποίο ανέφερε την περίπτωση μιας 65χρονης γυναίκας στην οποία η αποκλειστική κατανάλωση smoothie προκάλεσε οξεία οξαλική νεφροπάθεια. [12  Makkapati S, D’Agati VD, Balsam L. “Green Smoothie Cleanse” Causing Acute Oxalate Nephropathy. Am J Kidney Dis (2017)]

Η οξαλική νεφροπάθεια είναι μια ασυνήθιστη πάθηση που προκαλεί οξεία νεφρική βλάβη με πιθανότητα εξέλιξης της σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου. Η διάγνωση βασίστηκε στα ευρήματα της βιοψίας των νεφρών, όπου βρέθηκαν άφθονοι κρύσταλλοι οξαλικού ασβεστίου στο επιθήλιο και στον αυλό των νεφρικών σωληναρίων.

Πως, όμως, προκλήθηκε?

Το “Green Smothie Cleanse”, δηλαδή το «αποτοξινωτικό πρωτόκολλο» που τηρούσε αυτή η γυναίκα είναι η αποκλειστική κατανάλωση για 10 ημέρες ενός smoothie που αποτελείται από πράσινα φυλλώδη λαχανικά, φρούτα και νερό. Τα πράσινα φυλλώδη λαχανικά όπως το σπανάκι, η λαχανίδα, το σέσκουλο, η πικραλίδα, τα τεύτλα και ο μαϊντανός συνιστώνται συνήθως σε αυτά τα σχήματα, και με εξαίρεση τη λαχανίδα, όλα αυτά τα πράσινα είναι πλούσιες πηγές οξαλικών.

Το οξαλικό είναι ένα απλό δικαρβοξυλικό οξύ, το οποίο παράγεται ενδογενώς από το μεταβολισμό των αμινοξέων και του ασκορβικού οξέος (δηλαδή της Βιταμίνης C) ή εξωγενώς από την κατάποση μιας δίαιτας πλούσιας σε οξαλικά και αποβάλλεται αποκλειστικά από τους νεφρούς. (3D Model, https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Oxalate)

Η υπερβολική συγκέντρωση οξαλικού στους νεφρούς δεσμεύεται στο ασβέστιο, σχηματίζοντας αδιάλυτους κρυστάλλους οξαλικού ασβεστίου. Αυτό με τη σειρά του έχει ως αποτέλεσμα αρκετές νεφρικές εκδηλώσεις, όπως νεφρολιθίαση (δηλαδή πέτρες στα νεφρά), και οξαλική νεφροπάθεια που μπορεί να οδηγήσει σε οξεία και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Η συγκεκριμένη γυναίκα, προηγουμένως, είχε φυσιολογική νεφρική λειτουργία και έπειτα από 10 ημέρες κατανάλωσης του προγράμματος Green Smoothie Cleanse, οδηγήθηκε σε μη-αντιστρέψιμη οξαλική νεφροπάθεια και εν τέλει σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου (!) που σημαίνει ότι έπρεπε να μπει σε θεραπεία αιμοκάθαρσης για την υπόλοιπη ζωή της.

Οι συγγραφείς συμπεραίνουν πως αυτού του είδους τα προγράμματα αποτοξίνωσης μπορεί να προκαλέσουν οξαλική νεφροπάθεια, ακόμα και αν ο ασθενής έχει φυσιολογική νεφρική λειτουργία αλλά υπάρχει και παρουσία παραγόντων κινδύνου όπως η παρατεταμένη χρήση αντιβιοτικών και άλλα, παράγοντες που είχε η συγκεκριμένη γυναίκα.

Μια άλλη ενδιαφέρουσα περίπτωση αφορά το αρκετά δημοφιλές Yogi Detox Tea. Το περιστατικό δημοσιεύτηκε και αυτό το 2017, και αφορά μια 60χρονη γυναίκα, η οποία υπέστη οξεία κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια από την συχνή χρήση Yogi Detox Tea. Η ειρωνεία είναι ότι το συγκεκριμένο τσάι διαφημίζεται ως ηπατο-προστατευτικό!  [13 Kesavarapu K, et al. Yogi Detox Tea: A Potential Cause of Acute Liver Failure. Case Rep Gastrointest Med (2017)]

Η Αμερικανική Ένωση για τη Μελέτη των Ασθενειών του Ήπατος (AASLD) ορίζει την οξεία κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια ως οξεία επιδείνωση της λειτουργίας του ήπατος χωρίς κάποια γνωστή προϋπάρχουσα ασθένεια.

Επίσης, σύμφωνα με το Δίκτυο για την πρόκληση τραυματισμού του ήπατος από ναρκωτικά (DILIN), τα αίτια της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας από συμπληρώματα βοτάνων αυξήθηκαν από 7% σε 20% κατά την περίοδο της μελέτης τους από το 2007 έως το 2013, με το ενδεχόμενο να υπάρχει μεγάλη υποκαταγραφή, αφού πολλοί ασθενείς δεν αναφέρουν τη λήψη των συμπληρωμάτων αυτών στον γιατρό τους.  

Η συγκεκριμένη γυναίκα κατανάλωνε το Yogi Detox Tea τρεις φορές την ημέρα για 2 εβδομάδες, πριν αρχίσουν τα συμπτώματα, τα οποία ήταν αδυναμία, λήθαργος, ίκτερος και επιδεινωμένη ψυχική κατάσταση. Το ιατρικό ιστορικό της περιελάμβανε την ύπαρξη υπέρτασης και παχυσαρκίας. Η βιοψία, λοιπόν, έδειξε νέκρωση του ήπατος που συσχετίστηκε με την χρήση του Yogi Detox Tea, μέσω του δείκτη RUCAM (ο οποίος εκτιμά τα πιθανά αίτια της βλάβης του ήπατος).

Δυστυχώς, η τύχη της γυναίκας αυτής ήταν η χειρότερη δυνατή αφού μπήκε σε λίστα μεταμόσχευσης και δύο μέρες μετά απεβίωσε.

Οι ερευνητές, επίσης, έψαξαν την υπάρχουσα βιβλιογραφία για τα 18 διαφορετικά συστατικά που περιέχει το συγκεκριμένο τσάι και αναφέρουν ότι σε έξι από αυτά έχει βρεθεί ηπατο-τοξική δράση, ενώ στα υπόλοιπα οι έρευνες για ηπατο-προστατευτική δράση είναι λίγες και δεν αφορούν ανθρώπους.

Υπάρχουν και άλλα παραδείγματα που μπορείτε να τα διαβάσετε σε αυτό το άρθρο: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25522674

Το πιο σημαντικό θέμα, λοιπόν, της βιομηχανίας διαιτών και συμπληρωμάτων αποτοξίνωσης, είναι η έλλειψη ελέγχου και νομοθεσίας.    

Επί του παρόντος, η Ευρωπαϊκή Ένωση αρνήθηκε να εγκρίνει τους ισχυρισμούς αποτοξίνωσης δώδεκα θρεπτικών συστατικών (συμπεριλαμβανομένου του πράσινου καφέ, του γκρέιπφρουτ και της ταυρίνης), αλλά τα πράγματα συνεχίζουν να παραμένουν ανεξέλεγκτα.  [2]

Επίσης, πολλές φορές, τα συστατικά των αποτοξινωτικών προϊόντων ενδέχεται να μην αναγράφονται πλήρως στην συσκευασία γεγονός που μπορεί να αποδειχθεί επικίνδυνο. Για παράδειγμα, το 2012 στην Ισπανία ένας 50χρονος άντρας πέθανε αφού υπέστη δηλητηρίαση από μαγγάνιο μέσω της κατανάλωσης αλάτων Epsom, ως μέρος μιας δίαιτας που υποτίθεται θα αποτοξίνωνε το συκώτι του.

Τα άλατα Epsom κατασκευάζονται από θειϊκό μαγνήσιο, αν και ο προμηθευτής του πούλησε εσφαλμένα θειϊκό μαγγάνιο, που είναι θανατηφόρο.

Ίσως ένα σημαντικό ερώτημα είναι γιατί οι δίαιτες αποτοξίνωσης είναι τόσο ελκυστικές και δημοφιλείς;

Η υπόσχεσή για κάθαρση και απώλεια βάρους, ταυτόχρονα, σε σύντομο χρονικό διάστημα αποτελούν σίγουρα το πιο δυνατό σημείο πώλησης.

Θα ήταν χρήσιμο οι μελλοντικές μελέτες να εξετάσουν τις ψυχολογικές πτυχές των διαιτών αποτοξίνωσης και να διερευνήσουν γιατί οι άνθρωποι έλκονται από ακραίες δίαιτες που δεν έχουν αποδεδειγμένα οφέλη.

Δυστυχώς, η εξίσωση της τροφής με την αμαρτία, την ενοχή και τη μόλυνση είναι πιθανό να δημιουργήσει μια ανθυγιεινή σχέση με τη διατροφή. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι οι βιώσιμες και εύκολα διατηρήσιμες υγιεινές διατροφικές συνήθειες έχουν μεγαλύτερη μακροπρόθεσμη αξία από τις εύκολες και γρήγορες λύσεις που προσφέρονται από τις εμπορικά διαθέσιμες δίαιτες αποτοξίνωσης.

Όμως, το πραγματικό ερώτημα παραμένει.

Από βιολογικής πλευράς, ο άνθρωπος, όπως και τα ζώα, μπορούν να συσσωρεύσουν τοξίνες, μέσω της διαδικασίας που αποκαλείται βιοσυσσώρευση.

Οπότε, υπάρχει τρόπος να μειώσουμε την έκθεση μας σε αυτές τις τοξίνες και να κάνουμε την αποτοξίνωση ΣΩΣΤΑ?

Αυτό το θέμα θα μας απασχολήσει σε επόμενο άρθρο!

*Drug-Induced Liver Injury Network (DILIN)

*American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)

*Roussel Uclaf Causality Assessment Method (RUCAM)